Formulaire de référence en orthodontie

Consultation en orthodontie

Vous travaillez avec un patient présentant des besoins en orthodontie ? Partagez-nous les informations ci-dessous et nous assurerons un suivi personnalisé pour sa prise en charge.

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Consultation en orthodontie
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    Ce formulaire est destiné aux professionnels de la santé dentaire qui souhaitent nous référer un patient en orthodontie. Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

    Information du patient











    Informations du référent





    Diagnostics et informations supplémentaires

    ATM

    Malocclusion

    Autres constats


    Motif de la référence



    Documents (radiographie panoramique et photos)

    Formats acceptés : JPG, PNG, PDF. Maximum 10 Mo par fichier.